前陣子，浙醫(yī)在線聯(lián)合杭城各大公立醫(yī)院推出了大型暑期公益直播，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、肝病專家施軍平教授做客直播間，和大家聊了脂肪肝相關(guān)肝癌的診療現(xiàn)狀。

直播中，施教授坦言，很多人把脂肪肝不當(dāng)回事兒，但現(xiàn)在，這樣的觀念要趕緊改過來了。“脂肪肝并不像大家想象中那么溫柔。近年來，臨床上脂肪肝相關(guān)的肝硬化、肝癌病人在快速增加。”施教授說。

脂肪肝可以直接引起肝癌，聽起來確實(shí)讓人后怕。前兩天，快報(bào)記者約上施教授，請他詳細(xì)講了講脂肪肝相關(guān)肝癌的方方面面。

施教授自1999年開始進(jìn)行脂肪肝相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究，他說，1999年至2009年的10年時(shí)間里，他只接診過一例脂肪肝相關(guān)肝癌患者，而近幾年，每年都能接診好幾個(gè)，“去年我們就接診了四五個(gè)脂肪肝相關(guān)肝癌病人，而今年到目前，已經(jīng)接診三例。”記者 徐芳 金晶

肥胖+脂肪肝+糖尿病 更容易進(jìn)展為肝癌

先來看看施教授今年接診的其中兩例脂肪肝相關(guān)肝癌患者情況。

6月21日，杭師大附院脂肪肝多學(xué)科聯(lián)合門診，72歲的黃大伯及其家人找到施軍平教授。這之前幾天，黃大伯在一次常規(guī)體檢中查出肝臟有個(gè)3.9cm×2.8cm的腫塊。

詳細(xì)詢問病史，施教授了解到，黃大伯有40余年的脂肪肝病史，但一直沒有系統(tǒng)治療。并且還有多年的糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝相關(guān)疾病，一直控制不佳。

仔細(xì)查看黃大伯的B超、CT報(bào)告，沒有肝硬化的表現(xiàn)，并且他的甲胎蛋白指標(biāo)正常，肝功能指標(biāo)除了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)有輕微升高，其余轉(zhuǎn)氨酶、黃疸等均在正常值范圍。施教授高度懷疑，黃大伯是脂肪肝相關(guān)肝癌。

隨后，黃大伯被收治到杭師大附院肝膽胰外科，醫(yī)生為其手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后病理顯示為高分化肝細(xì)胞肝癌，目前還在治療中。

值得注意的是，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，黃大伯的肝臟已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化，但日常的影像學(xué)檢查中并未被發(fā)現(xiàn)。

“臨床上看，脂肪肝進(jìn)展到肝癌要經(jīng)歷30-40年時(shí)間。黃大伯患脂肪肝40多年，從時(shí)間上來看，恰好和脂肪肝進(jìn)展到肝癌的時(shí)間相吻合。”施教授說，“肥胖+脂肪肝+糖尿病，進(jìn)展為肝癌的概率會大大增加。”

脂肪肝患者出現(xiàn)糖尿病、高血壓

往往意味著疾病已經(jīng)進(jìn)展要重視

另一例脂肪肝相關(guān)肝癌患者，是施教授今年1月接診的。患者老林69歲，平日自己做點(diǎn)小生意，是施教授的老病人，有30多年脂肪肝病史，脂肪肝10多年后，又有了糖尿病，血壓、血脂也都高了。

七八年前，因?yàn)楦喂δ墚惓＃狭謥淼绞┙淌陂T診就診，經(jīng)過系列檢查，被診斷為脂肪性肝炎，通過抗炎保肝治療，肝功能恢復(fù)正常，施教授叮囑他要定期復(fù)查和隨訪，但老林堅(jiān)持了沒幾次，認(rèn)為自己一切都好，中斷了復(fù)查。

去年底開始，老林總覺得人比較疲勞，胃口也不好，今年1月在當(dāng)?shù)貦z查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有占位，腫瘤標(biāo)記物甲胎蛋白指標(biāo)達(dá)200多，但他的肝功能指標(biāo)正常，也沒有提示肝硬化。老林再次找到施教授，施教授結(jié)合病史和各種檢查后，同樣懷疑老林是脂肪肝相關(guān)肝癌，術(shù)后的病理，證實(shí)了他的判斷。

“脂肪肝患者如果出現(xiàn)了糖尿病、高血壓、高血脂等代謝相關(guān)疾病，意味著脂肪肝已經(jīng)進(jìn)展到脂肪性肝炎甚至肝纖維化、肝硬化，而糖尿病、高血壓又會促進(jìn)肝病的進(jìn)展，它們互為因果，惡性循環(huán)，一定要引起重視。”施教授提醒。

不經(jīng)過肝硬化階段

脂肪肝能直接“跳級”成肝癌

“肝炎-肝硬化-肝癌是肝癌經(jīng)典的‘三部曲’，隨著國家的重視，乙肝、丙肝等慢性肝炎發(fā)病率正在逐漸下降，而脂肪肝的患病率在上升，如果不加以重視，未來20年，脂肪肝或?qū)⒊蔀閷?dǎo)致肝癌的主要因素。”

施教授坦言，我國現(xiàn)有3.8億人患有不同程度的脂肪肝，其中代謝相關(guān)脂肪性肝病占其中六七成。代謝相關(guān)脂肪性肝病早期隱匿，發(fā)病率高，病程較長，患者不易察覺，如果不加注意，很有可能進(jìn)一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?/p>

據(jù)最新調(diào)查顯示，35%-40%的脂肪肝相關(guān)肝癌沒有肝硬化背景，也就是說這類疾病可以“跳級”，跨越肝硬化這個(gè)階段，直接轉(zhuǎn)變成肝癌。

最近，施軍平教授參與了全國十幾家醫(yī)院的一項(xiàng)臨床調(diào)查，主要是想看看中國肝癌患者中到底有多少是由脂肪肝引起。共統(tǒng)計(jì)了近3萬名肝癌患者，結(jié)果出來，因脂肪肝引起肝癌的比例高達(dá)6%-7%，即將進(jìn)入一個(gè)加速期。這些肝癌患者，既沒有乙肝、丙肝，也沒有接觸其他致癌因素，比較明確就是由脂肪肝引起的肝癌。

在這之前，上海一家在國內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域非常權(quán)威的醫(yī)院，也曾對在該院進(jìn)行肝癌手術(shù)的患者做過一次回顧分析，數(shù)據(jù)也很驚人：約10%-12%的肝癌病人是由脂肪肝引起的。“國外的文獻(xiàn)報(bào)道，在不明原因的肝癌中，60%-70%由脂肪肝引起。”

施教授提到了讓他印象深刻，但也比較遺憾的一位患者。“他是我的隨訪病人，一直比較胖，患脂肪肝、糖尿病、高血壓近30年了。65歲的時(shí)候，他突然檢查出肝內(nèi)長了個(gè)腫塊，術(shù)后病理檢查，確定腫塊是原發(fā)性肝癌。不幸的是，一年后他就去世了。這個(gè)病人沒有乙肝、丙肝，不喝酒，沒吃霉變食物，基本沒有我們常說到的致癌原因;而通常在進(jìn)展到肝癌前會先有一個(gè)肝硬化的階段，但這個(gè)病人沒有，直接就從脂肪性肝炎進(jìn)展到了肝癌。”

正因?yàn)橹靖慰梢圆唤?jīng)過肝硬化階段直接跳到肝癌，給臨床早期監(jiān)測帶來很大困難。

施軍教授坦言，乙肝、丙肝等相關(guān)肝癌的發(fā)病機(jī)制和脂肪肝相關(guān)肝癌發(fā)病機(jī)制不同，目前，脂肪肝相關(guān)肝癌的發(fā)病機(jī)制不明。

“我們都知道，肝病到了肝硬化階段是非常容易進(jìn)展到肝癌的。乙肝相關(guān)肝癌，90%都會經(jīng)過肝硬化階段。但脂肪肝不是，近40%的脂肪肝患者，沒有肝硬化，甚至沒有肝纖維化基礎(chǔ)，它可以從單純脂肪性肝炎直接跳到肝癌，這就給臨床的早期篩查和監(jiān)測帶來很大困難，哪些脂肪肝患者需要監(jiān)測肝癌，沒有特別明確的指征，醫(yī)生很難把握。這是一個(gè)世界性難題。”施教授提到。

脂肪肝進(jìn)展為肝癌

脂肪性肝炎是分水嶺

脂肪肝發(fā)展成肝癌的步驟，通常是以下順序——

1單純性非酒精性脂肪肝：肝臟組織中的脂肪增多。

2非酒精性脂肪性肝炎：肝臟內(nèi)脂肪不斷增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，發(fā)生炎癥反應(yīng)。

肝纖維化：肝細(xì)胞炎癥、壞死，刺激纖維組織增重。

3

4肝纖維化逐漸加重：形成非酒精性脂肪肝相關(guān)肝硬化。有很多沒經(jīng)過肝硬化這一步。

5發(fā)展到第3或第4步時(shí)，再加上肥胖、糖尿病等多種因素導(dǎo)致內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂，抑癌因子失常、致癌因子增加，肝細(xì)胞凋亡減少，增生異常，最后導(dǎo)致肝臟腫瘤。

“脂肪肝進(jìn)展到肝癌，脂肪性肝炎是分水嶺。”施教授說，通常，單純性脂肪肝患者的肝病進(jìn)展相對緩慢，約25%的患者可以進(jìn)展為脂肪性肝炎，但脂肪性肝炎患者進(jìn)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加了，如果不治療，脂肪性肝炎自發(fā)好轉(zhuǎn)為單純性脂肪肝的概率很低，而每7年纖維化就可以增加一個(gè)等級，進(jìn)展為肝纖維化/肝硬化的速度是單純性脂肪肝的2倍以上。

“脂肪性肝炎患者中，大概15%-20%的患者會進(jìn)展到肝硬化，而這個(gè)肝硬化人群中，將近一半會進(jìn)展到肝癌。所以脂肪肝患者積極控制病情，阻止往脂肪性肝炎進(jìn)展非常重要。”

施教授強(qiáng)調(diào)，臨床上要特別警惕快速進(jìn)展型脂肪性肝炎。他曾接診過一個(gè)肝癌病人，2015年在肝活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪性肝炎、輕度肝纖維化，但病人覺得不痛不癢，幾次隨訪后就中斷了。去年，這個(gè)病人因?yàn)榇罅扛顾俅蝸砭驮\，不幸確診為肝癌。6年時(shí)間，他從脂肪性肝炎進(jìn)展到肝癌，速度非常快。

脂肪肝相關(guān)肝癌的術(shù)后一年死亡率

比乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后要高

脂肪肝相關(guān)肝癌，病理往往表現(xiàn)為中高分化。通常，從病理學(xué)類型來看，中高分化的肝癌預(yù)后相對較好，不像乙肝等病毒性肝炎相關(guān)肝癌容易出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)多發(fā)，影響預(yù)后。

其實(shí)不然。“國外已有不少文獻(xiàn)對此做了研究和分析，脂肪肝相關(guān)肝癌患者術(shù)后一年的死亡率，反而比乙肝相關(guān)肝癌術(shù)后要高。”

為什么?施教授解釋，脂肪肝相關(guān)肝癌患者往往同時(shí)伴隨糖尿病、高血壓、高血脂等，術(shù)后會出現(xiàn)這樣那樣的并發(fā)癥。

“我們曾接診過一位70歲的老大爺，退休體檢中發(fā)現(xiàn)肝癌，手術(shù)做得很成功，但因?yàn)樗兄靖尾∈罚€有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后多次出現(xiàn)多種心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥，剛出ICU不久又被送進(jìn)ICU救治。”

沒治療和干預(yù)脂肪肝消失了

當(dāng)心!可能是疾病加重的信號

“和任何疾病一樣，脂肪肝患者也要早診斷早治療，首先不要讓疾病進(jìn)展到脂肪性肝炎階段。脂肪肝患者一旦出現(xiàn)肝功能異常，一定要去排查是否出現(xiàn)了脂肪性肝炎。”

哪些患者是脂肪肝相關(guān)肝癌的高危人群?施教授提醒：脂肪肝患者年齡大于55歲且伴有肝功能異常、同時(shí)有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病人群，有肝硬化、肝癌家族史人群，最好定期監(jiān)測肝功能和肝臟B超。

“還有一點(diǎn)要著重強(qiáng)調(diào)，隨著疾病的加重，脂肪肝的程度反而會越來越輕。如果脂肪肝患者沒有經(jīng)過任何治療和生活、飲食方式的干預(yù)，脂肪肝突然消失了，這其實(shí)是病情加重的信號，很可能疾病已經(jīng)進(jìn)展到肝纖維化甚至肝硬化了，一定要及時(shí)去醫(yī)院檢查。”施教授提醒。