新冠感染人數(shù)持續(xù)增加，“新冠保險陽了卻不理賠”的消息也得到了更多的關注。

新冠陽了，為何會遭遇保險理賠難？首先要看到的是，雖然新冠感染人數(shù)在增加，但致死率卻在下降，且患者多為無癥狀或輕型，而此前市面上推出的“新冠類保險”的保障責任卻多集中在“確診”“重型和危重型”等。

(相關資料圖)

12月15日，中國工程院院士鐘南山在“全國高校抗疫大講堂”上表示：“新冠致死率已下降到0.1%左右，相當于季節(jié)性流感。這個名字已經(jīng)不叫‘新冠肺炎’，中文名稱是重癥急性呼吸綜合征，因為不存在肺炎，走到現(xiàn)在它的狀態(tài)實際上就是新冠上呼吸道感染，或者甚至簡單說就是‘新冠感冒’這么一個表現(xiàn)。”

目前，市面上所謂的“新冠類保險”，多為兩類產(chǎn)品，一類多為保險公司對原有的保險合同進行保險責任擴展，將新冠肺炎納入保障范圍，包括重疾險、醫(yī)療險等；另一類則主要以財險公司為主導，多為意外險為主險，同時疊加一些新冠疫情相關的附加險，例如新冠疫苗身故傷殘、新冠肺炎身故、新冠肺炎確診津貼等。

正如近幾日登上熱搜的“網(wǎng)曝中國人壽新冠保險陽了卻不理賠”一事，中國人壽回應稱，第一時間開展了調(diào)查核實，該客戶在公司投保了重大疾病保險和醫(yī)療保險等多個產(chǎn)品，其中部分產(chǎn)品擴展了新冠責任。

不過，在面對“新冠類保險”時，仍然需要關注保險條款。新冠大流行之際，“新冠類保險”可以說是特殊時期的特殊保險產(chǎn)品，沒有完整有效的經(jīng)驗數(shù)據(jù)支撐，使得保險公司在進行產(chǎn)品精算時難以做到精準，也因此使得一些產(chǎn)品的理賠核保趨于保守。

對于保險理賠，保險公司提出的“應賠盡賠”，有時候與消費者所理解的存在一定的偏差，從而使得消費者產(chǎn)生了“這也不賠那也不賠”的感覺。

澎湃新聞記者查閱一些保險公司的“新冠類保險”產(chǎn)品條款發(fā)現(xiàn)，不同公司對于擴展責任有不同的定義，雖然均要求確診，但對于確診的臨床分型給出了不同的保障責任。但在一些消費者眼中，可能會認為核酸陽性、抗原陽性便是確診。

以三家保險公司的擴展責任為例，澎湃新聞注意到，A公司的擴展責任范圍明確為：被保險人在擴展責任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新型冠狀病毒肺炎，且臨床分型為重型或危重型，按被保險人確診當時合同基本保險金額(或保險金額)的25%給付新型冠狀病毒肺炎保險金，給付以一次為限，給付金額最高不超過人民幣100萬元，原保險合同的保險責任不因此發(fā)生變化。

而B公司則明確，經(jīng)國家各級衛(wèi)生主管部門公布的感染新型冠狀病毒的醫(yī)療救治定點醫(yī)院確診感染新型冠狀病毒，且因此導致身故、全殘或傷殘的，視同因意外傷害導致的身故、全殘或傷殘，該公司按照保險合同約定承擔相應保險責任，每個被保險人的最高賠付金額以30萬元為限。

而C公司則相對細化，在保險責任擴展公告中表示，在保險合同有效期限內(nèi)且在責任擴展期限內(nèi)，若被保險人經(jīng)醫(yī)院確診新型冠狀病毒肺炎，且：

(1)臨床分型為普通型的，該公司給付基本保險金額的5%，且不超過人民幣5萬元，原保險責任不變；

(2)臨床分型為重型或危重型的，該公司給付基本保險金額的30%，原保險責任不變。

從上述3家保險公司的保險責任擴展可以看出，保險公司要求的確診，是要經(jīng)醫(yī)院確診，且對于醫(yī)院也有不同的定義。與此同時，還需要明確確診的臨床分型，并多數(shù)僅保障重型或危重型。不同保險公司給出的賠償上限也不盡相同。

但就目前而言，我國本輪疫情感染者以輕癥病例和無癥狀感染者居多。隨著疫情散發(fā)，“非必要不做核酸”的觀點也越發(fā)受到認同，無癥狀感染者、輕型病例采取居家治療成為多數(shù)人的共識。這也意味著，如果保險客戶感染了新冠病毒但不去醫(yī)院就診，也就無法滿足保險公司“經(jīng)醫(yī)院確診”的要求，更無法進行臨床分型，理賠自然也就無法申請。

對保險公司來說，保費收入是確定的，但未來的賠付支出是不確定的，因而保險公司通常會從定價、承保、理賠、再保險等方面進行保險風險管理。例如“新冠類保險”中的理賠環(huán)節(jié)多明確僅賠付重型和危重型。然而，在當前低聲譽的保險市場上，“陽了卻不理賠”往往會帶來更嚴重的負面效應。銀保監(jiān)會也明確發(fā)文要求，保險機構要重視聲譽資本積累。

其實，這也對保險公司后續(xù)的產(chǎn)品開發(fā)提出了新的要求：在居家治療成為共識，且國家也對此發(fā)布了專門治療方案的情況下，如何做好“應賠盡賠”工作？在陽性患者以無癥狀和輕型為主的情況下，怎樣提升保險消費者的獲得感？保險公司如何處理好業(yè)務經(jīng)營發(fā)展與解決聲譽風險管理之間的問題？

12月初，隨著疫情防控政策的調(diào)整，“新冠類保險”紛紛下架。這一現(xiàn)象，與上半年的新冠隔離險相類似。當時，銀保監(jiān)會還發(fā)布緊急通知，要求保險公司端正經(jīng)營理念，規(guī)范銷售及宣傳行為。不過，“新冠類保險”在實踐中也確實面臨一些社會因素，比如在此前的隔離險理賠中，存在著無法準確界定“中高風險地區(qū)”“封閉區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)”等。

近段時間，相關部門對于“新冠類”保險提出了一些要求。例如，北京銀保監(jiān)局12月9日發(fā)文稱，要求保險公司加快設計開發(fā)價格普惠、適宜人群廣泛的新冠病毒傳染病相關責任險種，保障新冠病毒導致的重癥、危重癥和死亡風險。

據(jù)澎湃新聞了解，多家保險公司在疫情防控政策優(yōu)化調(diào)整后，也推出了相應的服務。12月12日，泰康人壽重磅推出《泰康新防易保險計劃》，該產(chǎn)品由《泰康附加特定急性病2022醫(yī)療保險》和相應的主險構成，產(chǎn)品責任中的新冠肺炎從新冠重型及危重型擴展到普通型。對于近日的“尋醫(yī)問藥”難，眾安在線旗下的眾安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及時推出“線上三折購藥”“線上問診”兩項便民服務，并將“藥惠購”三折購藥服務免費向眾安全部用戶開放。

（文章來源：澎湃新聞）